病患身份證字號(十位數字)
及
病患出生年月日(六位數字)

驗證碼
(驗證碼請注意大小寫)

(範例： 民國九十二年一月一日出生則輸入「920101」之六碼民國日期 )

身  份  別： 病患本人            代理申請人

申請類別： 門診 急診 住院 中醫