三軍總醫院與民有約

《注意事項》

一、	本院為提升服務品質，增進醫病關係，特開闢此一園地，建立與您當面溝通的橋樑。
二、	本院收件後，將由專人先以電話或 e-mail 方式與您連絡，盡力解答您的問題，若須進一步面對面溝通，本院將會主動安排。
三、	約見當日，請您攜帶國民身分證或駕駛執照等印有照片之證件以供核對，因為希望與您本人當面溝通。如非本人親自到場，本院將視情況取消約見資格，敬請見諒。
四、	依行政院暨所屬各機關處理人民陳情案件要點，經審查具有下列情事之一者，歉難予以辦理：（一）無具體內容、未具姓名或住址者。（二）經查證所留姓名、住址、連絡電話或電子郵件位址屬偽冒、匿名虛報或不實者。（三）陳情案涉及司法起訴或已判決案件。（四）同一陳情案由經予適當處理，並已明確答復後，仍一再陳情者。（五）陳情事由與本院醫療業務非相關者。
	三軍總醫院關心您的健康！

紅色* 號是必填欄位

『與民有約』線上滿意度問卷

1.* 填寫人姓名：

2.* 填寫人身份： 1.本院病人 2.本院病人家屬或訪客 3.本院同仁

3.當事人(病人)資料：

* 身分證字號：

住院日期：住院病房：病床：主治醫師：

看診日期：門診科別：診別：主治醫師：

急診就醫日期：急診科別：

4.當事人(病人)年齡：歲

5.* 當事人(病人)性別： 男女

6.當事人(病人)身份別： 1. 一般民眾 2. 軍人 3. 軍眷 4. 榮民 (眷) 5. 其他

7.當事人(病人)教育程度： 1. 國小及以下 2. 國(初)中 3. 高中(職) 4. 專科 5. 大學 6. 研究所以上

8.當事人(病人)聯絡住址：

9.* 當事人(病人)聯絡電話：

10.當事人(病人)職業別：
1. 家管 2. 學生 3. 退休／待業／無業 4. 軍警公教 5. 農林漁牧鹽礦 6. 製造業 (即生產方面，如：食品、飲料、紡織、造紙、電工器) 7. 水電燃氣業建築 (如：自來水公司、電力/電機公司、瓦斯行) 8. 建築、營造業、土地開發 9. 金融業 (如：銀行、信用合作社、證券公司) 10. 保險業 11. 社會及個人服務業 (如：事務所、醫療機構、餐飲業、理容業、貿易) 12. 運輸倉儲業 (如：客貨運、快遞) 13. 通訊、資訊 (如電腦公司、電話公司)
14. 其他

11.* 當事人(病人)姓名：

同填寫人

不同於填寫人 → 當事人(病人)姓名：

★ 我有話要說 ★

填寫日期：

發生日期： 發生時間：時分

* 院區：內湖院區汀州院區 單位或地點：

事件發生相關醫療或行政人員（姓名）：

* 描述：

氣憤程度： 分 ▲請依照您生氣程度給分；共有1~10分 1分 (有點生氣) ~ 10分 (非常生氣)

感謝程度： 分 ▲請依照您感謝程度給分；共有1~10分 1分 (有點感謝) ~ 10分 (非常感謝)